路上作業安全講習会フォーム

高速道路に潜む危険性の説明や回避方法、万一のトラブル発生時における対処方法など、パトロール隊のエキスパートである弊社社員が動画や資料を用いて、豊富な経験談などを交えながら講演いたします。

路上講習会の開催希望日につきまして

講習会開催希望日が本日より7日以内の場合は、申込みフォーム入力前に下記担当部署まで御連絡をお願いいたします。

中日本ハイウェイ・パトロール東京（株）
事業部安全管理課
TEL 03-5379-2826

下記内容をお読みいただき、「個人情報の取り扱い」について同意した上で路上作業安全講習申込フォームへ進んでください。ご入力頂いた情報はご本人の同意なく第三者へ開示・提供することはございません。

※は必須項目

講習種類
工事契約件名
工事発注者名	※上記以外の場合
NEXCO担当部署名	講習種類にて「NEXCO発注工事」を選択された方は担当部署名もご入力ください。
NEXCO担当者名	講習種類にて「NEXCO発注工事」を選択された方は担当者名もご入力ください。
御社名
御社名（フリガナ）
ご担当者名	姓名
ご担当者名（フリガナ）	セイメイ
所属部署名
ご連絡先（会社）
ご連絡先（携帯）
メールアドレス	見積書、請求書は電子データでご入力いただいたメールアドレス宛にお送りします。お間違えのないよう、ご確認のうえご入力ください。確認のため再入力ください
ご住所（会社）
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
第1希望日
第1希望時間	AM（9時30分～） PM（13時30分～）その他 ※上記以外の場合
第1希望場所	※「その他」を選択された方は下記住所欄に直接ご記入ください。
第1希望場所
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
会議室確保	済未
作業ヤード確保	済未
第2希望日
第2希望時間	AM（9時30分～） PM（13時30分～）その他 ※上記以外の場合
第2希望場所	※「その他」を選択された方は下記住所欄に直接ご記入ください。
第2希望場所
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
会議室確保	済未
作業ヤード確保	済未
第3希望日
第3希望時間	AM（9時30分～） PM（13時30分～）その他 ※上記以外の場合
第3希望場所	※「その他」を選択された方は下記住所欄に直接ご記入ください。
第3希望場所
都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
会議室確保	済未
作業ヤード確保	済未
参加予定人数	※予定数で構いません ※上記以外の場合
その他・ご質問等

同意事項

・ご記入頂いた個人情報は、弊社での採用のために利用するものであり、それ以外の目的には使用いたしません。
・講習時の体調管理には十分留意してご参加ください。
・講習中の事故、ケガ等については、お申込み会社さまの責任となりますことをご了承のうえ、お申込みください。

当社プライバシーポリシー及び上記内容にご同意頂ける場合は、「プライバシーポリシーおよび上記内容に同意する」にチェックを入れてください。

プライバシーポリシーおよび上記内容に同意する

メールアドレスに誤りがないか、
再度ご確認をお願いいたします。

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